Eine 78-jährige Patientin kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. Das EKG zeigt einen regelmäßigen Rhythmus, Frequenz 42, schmale QRS-Komplexe, aber die P-Wellen fehlen völlig – stattdessen eine wellige Grundlinie. Der diensthabende Assistenzarzt schreibt "Sinusbradykardie" auf den Bogen. Zwei Stunden später kollabiert sie auf der Toilette. Bei der Nachbesprechung stellt sich heraus: Es war ein höhergradiger AV-Block, und niemand hatte im entscheidenden Moment die PR-Intervalle gemessen.
Solche Geschichten höre ich oft, wenn ich mit Kolleginnen und Kollegen über die EKG-Auswertung spreche. Nicht weil sie dumm sind – sondern weil die strukturierte Herangehensweise fehlt. Wer das EKG ohne feste Reihenfolge liest, sieht, was er erwartet.
Wichtige Erkenntnisse
- Die Auswertung folgt immer demselben Schema: Frequenz, Rhythmus, Achse, Intervalle, Morphologie, ST-T.
- Ohne 25 mm/s Papiervorschub und 10 mm/mV Eichung ist jede Zeit- und Amplitudenangabe wertlos.
- Die häufigsten Fehlinterpretationen sind Artefakte und vertauschte Extremitätenableitungen – nicht exotische Syndrome.
- Normwerte sind Orientierung, keine Diagnose. Ein EKG ohne Klinik ist ein Strichmuster.
- Algorithmen und KI-Programme sind brauchbare Zweitmeinungen, aber kein Ersatz für eine systematische Befundung.
EKG-Auswertung: das Schema, das im Alltag wirklich funktioniert
Ich habe in den letzten Jahren viele Einführungskurse zu diesem Thema gesehen. Die meisten zeigen zuerst die schönen Krankheitsbilder – WPW, Brugada, De Winter – und erklären das Schema am Ende. Das ist genau verkehrt herum. Wer das EKG-Auswertungsschema verinnerlicht, erkennt die seltenen Muster von selbst.
Bevor Sie lesen: prüfen Sie das Papier
Klingt trivial, ist es nicht. Zwei Dinge müssen Sie bei jedem Streifen zuerst kontrollieren, sonst rechnen Sie anschließend mit falschen Zahlen: läuft das Papier mit 25 mm/s, entspricht ein kleines Kästchen 0,04 Sekunden und ein großes 0,20 Sekunden. Und bei 10 mm/mV ist ein großes Kästchen vertikal 0,5 mV. Finden Sie die Eichzacke nicht, fragen Sie nach. Ich habe einmal einen halben Nachmittag mit einem Patienten verbracht, dessen "Linksherzhypertrophie" schlicht eine doppelt so hohe Verstärkung war.
Die sechs Schritte der Reihe nach
- Frequenz – 300 geteilt durch die Zahl der großen Kästchen zwischen zwei R-Zacken. Bei unregelmäßigem Rhythmus zählen Sie die QRS-Komplexe in 10 Sekunden und multiplizieren mit 6.
- Rhythmus – kommt jeder QRS aus einer P-Welle, und ist der Abstand konstant? Regelmäßig oder unregelmäßig, und wenn unregelmäßig: gibt es ein Muster?
- Achse – Blick auf Ableitung I und aVF. Beide positiv: normal. Beide negativ: extremer Achsenwinkel, sofort genauer hinschauen.
- Und dann die Intervalle: PR, QRS, QT. Hier passieren die meisten Fehler, weil man schnell drüberhuscht.
- Morphologie – P-Welle, QRS-Breite, Zeichen der Hypertrophie, Q-Zacken.
- ST-Strecke und T-Welle – Hebung, Senkung, Terminologie. Zum Schluss, nie zuerst.
Die Reihenfolge ist kein Dogma, aber sie hat einen Zweck: Sie zwingt Sie, jeden Befund einmal aktiv anzuschauen, statt beim ersten auffälligen Detail hängenzubleiben.
EKG-Auswertung: die Normwerte, auf die es ankommt
Zahlen sind der schnellste Weg, ein Gefühl für ein EKG zu bekommen – vorausgesetzt, man kennt die Grenzen. Diese Werte gelten für Erwachsene bei normaler Papiergeschwindigkeit:
| Parameter | Normalwert | Ab wann auffällig |
|---|---|---|
| Herzfrequenz | 60–100/min | < 50 oder > 100/min genauer prüfen |
| PR-Intervall | 120–200 ms | > 200 ms: AV-Block I. Grades |
| QRS-Dauer | < 120 ms | ≥ 120 ms: Schenkelblock oder ventrikulärer Ursprung |
| QTc | < 440 ms (Männer), < 460 ms (Frauen) | deutlich verlängert: proarrhythmogenes Risiko |
| R-Progression | Zunahme von V1 nach V5 | fehlende Zunahme: Vorderwandinfarkt, andere Ursachen |
Wie liest man die EKG-Auswertungszeiten richtig ab?
Die Intervalle werden nicht geschätzt, sondern abgezählt. PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS. QRS: vom ersten bis zum letzten Ausschlag des Komplexes. QT: vom QRS-Beginn bis zum Ende der T-Welle – und das ist der schwierigste Punkt, weil das T-Ende bei flacher T-Welle oft schwer zu bestimmen ist. Bei Vorhofflimmern oder sehr schnellem Rhythmus wird die QT-Messung schnell unzuverlässig; hier ist die korrigierte Formel (QTc) nur eine grobe Annäherung. Wenn Sie unsicher sind, ob ein QT-Wert pathologisch ist, ziehen Sie eine zweite Person hinzu. Zwei Augen sehen ein T-Ende besser als eins.
Was gehört auf einen brauchbaren Auswertungsbogen?
Ob digitale Auswertung oder Papier – ein Befund sollte nicht aus einer einzigen Zeile bestehen. Was ich inzwischen bei jedem EKG mitschreibe: Frequenz, Rhythmus, Achse, PR, QRS, QTc, dann die Morphologie und am Ende eine kurze klinische Einordnung. Nicht weil das eine Pflicht ist, sondern weil Sie sonst beim nächsten Vergleich nichts haben, an dem Sie sich orientieren können. Die meisten Kolleginnen und Kollegen, mit denen ich zusammenarbeite, haben sich einen eigenen Auswertungsbogen gebaut – ein handschriftliches Kästchenlayout oder eine Vorlage im Krankenhaus-Informationssystem. Beides funktioniert. Hauptsache, es ist immer dasselbe.
EKG-Auffälligkeiten: was wirklich dahintersteckt
Auffälligkeiten im EKG sind keine Diagnosen. Das klingt nach einer Binsenweisheit, ist aber der Punkt, an dem in der Praxis am meisten schiefgeht. Ein invertiertes T in III kann bei einem gesunden Menschen völlig normal sein. Ein ST-Hebung kann eine Präexzitation, ein Aneurysma oder eine frühe Repolarisation sein – oder eben ein Infarkt.
Drei Fehler, die ich immer wieder sehe
- Vertauschte Extremitätenableitungen. P negativ in I und aVL, aVR dagegen positiv – das ist fast immer ein Kabel, nicht das Herz. Kein Grund für einen Alarm, aber ein Grund, die Ableitungen zu prüfen.
- Artefakte durch Bewegung. Zittern erzeugt eine wellige Grundlinie, die Elektroden nicht richtig kleben. Der Befund "Vorhofflimmern" verschwindet oft, wenn der Patient nicht mehr friert.
- Das EKG ohne Klinik. Eine ST-Hebung ohne Brustschmerz bei einem asymptomatischen jungen Mann ist etwas anderes als beim 68-Jährigen mit Druckgefühl seit zwanzig Minuten. Ohne klinische Situation ist kein Befund zu bewerten.
Die Frage, die ich bei jedem auffälligen Streifen zuerst stellen würde: Was hat der Patient gerade? Wenn Sie das nicht wissen, haben Sie noch kein EKG ausgewertet, sondern nur eine Kurve angeschaut.
EKG-Auswertung per KI oder App: was taugt das?
Ich habe vor einiger Zeit angefangen, die automatischen Befundzeilen auf den EKG-Ausdrucken systematisch mit meiner eigenen Einschätzung zu vergleichen. Das Ergebnis war ernüchternd: Die Algorithmen lagen bei Rhythmus und Frequenz meist richtig, bei feineren Befunden – QT-Verlängerung, frühe Repolarisation, inkomplette Schenkelblöcke – deutlich daneben. Was auffiel: Falsch-positive Alarme kamen oft von schlichten Artefakten, die das Programm nicht als solche erkannte.
Das heißt nicht, dass die Technik nichts wert ist. Eine App, die Ihnen unabhängig vom Papierausdruck eine Frequenz- und Rhythmusanalyse liefert, kann im Alltag helfen. Und die automatische Befundzeile ersetzt tatsächlich oft die erste Grobeinschätzung. Aber: Ein Algorithmus ist eine Zweitmeinung, keine Erstmeinung. Wer sich darauf verlässt, wird irgendwann einen Befund überlesen, den die Software nicht sieht. Ich bin überzeugt: In absehbarer Zeit bleibt das so, jedenfalls bei den Fällen, die tatsächlich schwierig sind.
Wo hilft die Technik wirklich?
Drei Punkte, bei denen ich KI-gestützte Systeme für sinnvoll halte: erstens das Screening großer Datenmengen auf bekannte Muster – etwa bei Reihenuntersuchungen. Zweitens als Lernwerkzeug: eine App, die Ihnen den eigenen Befund mit Normwerten gegenüberstellt, ist ein gutes Trainingsinstrument, wenn man damit umgehen kann. Drittens als Qualitätskontrolle im Hintergrund, wenn ohnehin jemand das EKG befundet. Was ich nicht für sinnvoll halte: eine App als einzige Instanz bei akuten Beschwerden. Dafür ist die klinische Situation zu entscheidend.
Wie lernt man die EKG-Auswertung wirklich?
Die Erfahrung zeigt: Lesen allein reicht nicht. Wer zwanzig EKG-Lehrbücher durcharbeitet, aber nie systematisch übt, wird im Zweifelsfall unsicher bleiben. Ich habe Freunde, die seit Jahren dieselbe Unsicherheit mit sich herumtragen – nicht, weil das Wissen fehlt, sondern weil die Routine fehlt.
Mein eigener Weg war unspektakulär: Jeden Tag ein EKG, drei Minuten, nach dem Schema durchgegangen und kurz aufgeschrieben, was auffiel. Nach etwa vier Wochen hatte ich ein Gefühl dafür entwickelt, welche Befunde Routine sind und welche ich genauer prüfen muss. Der Punkt ist nicht, möglichst viele seltene Bilder zu kennen, sondern den Standardbefund in wenigen Sekunden sicher abzuarbeiten – denn genau das entscheidet darüber, ob Sie im entscheidenden Moment die PR-Intervalle messen oder nicht.
Was am Ende bleibt
Die 78-Jährige von Anfang kommt mir immer wieder in den Kopf, wenn ich ein EKG in der Hand halte. Der Fehler war nicht die fehlende Erfahrung. Es war das fehlende Schema – eine Auswertung, die die PR-Intervalle gar nicht erst in den Blick nimmt.
Das EKG ist ein Werkzeug. Es zeigt Ihnen, was Sie zu sehen gelernt haben – nicht mehr und nicht weniger. Die Frage, die ich Ihnen mitgeben möchte: Wenn Sie morgen ein EKG in der Hand halten, wissen Sie, mit welchem Schritt Sie beginnen?
